Nah beieinander und doch verschieden
Reizdarm und symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit: So sind sie zu unterscheiden
Sowohl die symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit (SUD) als auch das Reizdarmsyndrom (RDS) sind häufige gastroenterologische Krankheitsbilder. Die Symptomatik der Erkrankungen ist ähnlich und beiden ist gemein, dass die exakte Diagnosestellung schwierig ist. Für die richtige Vorgehensweise sind Kenntnisse der Gemeinsamkeiten und der Unterschiede erforderlich.
Kolondivertikel kommen in westlichen Industrienationen bei bis zu 65% der älteren Bevölkerung vor. Allerdings entwickelt nur zwischen 10 und 25% hiervon auch tatsächlich eine symptomatische Divertikelkrankheit. Von diesen symptomatischen Patienten erfüllt wiederum ein großer Anteil die Rom-III-Kriterien, die zur Diagnose eines Reizdarmsyndroms führen.1 Somit stellt sich die Frage, ob es tatsächlich eine Überlappung der beiden Erkrankungen gibt und wieweit eine Differenzierung möglich ist bzw. welche Konsequenzen sich daraus für das ärztliche Vorgehen ergeben.
RDS und SUD: funktionelle und strukturelle Erkrankungen
Abdominelle Schmerzen können durch funktionelle und durch strukturelle Störungen des Gastrointestinaltrakts hervorgerufen werden. Funktionelle Störungen beinhalten idiopathische Darmstörungen mit viszeraler Hypersensitivität, nozizeptiven Veränderungen und gestörter Motilität. Das RDS ist in dieser Gruppe die häufigste Erkrankung. Bei der Divertikelkrankheit liegt dagegen zusätzlich eine strukturelle Störung zugrunde.2 Die Taxonomie unterschiedlicher Formen der Divertikelkrankheit hat sich in den vergangenen Jahren stark verfeinert. Die SUD ist zwischenzeitlich definiert als chronische Divertikulose mit assoziierten chronischen Schmerzen bei gleichzeitiger Abwesenheit akuter Divertikulitis-Zeichen. 3,4 Beim RDS handelt es sich ebenfalls um eine Ausschlussdiagnose, wobei anhaltende Darmbeschwerden wie Schmerzen und Blähungen zu einer relevanten Beeinträchtigung der Lebensqualität führen müssen und andere Ursachen für die Beschwerden nicht nachweisbar sind.5
Differentialdiagnostisches Vorgehen zur Differenzierung vom Reizdarmsyndrom
Generell sind Reizdarmpatienten eher jünger, wohingegen SUD eher eine Erkrankung der älteren Bevölkerung ist.3 Weiterhin betrifft das RDS häufiger Frauen als Männer. Da dies im Einzelfall aber nicht hilfreich ist und sich das mediane Alter bei SUD zudem nach unten verschiebt, ist eine genaue Betrachtung der Symptome erforderlich. Mehrere Hinweise ergeben sich bereits aus der unterschiedlichen Schmerzsymptomatik.2,3
Schmerzen bei SUD:
- Äußern sich überwiegend im linken unteren Quadranten
- Langanhaltend (teilweise über mehr als 24 h)
- Bessern sich nicht durch Stuhlabgang
- Lassen Patienten nachts wach werden
Schmerzen bei RDS:
- Lokalisation eher diffus oder generalisiert
- Bessern sich durch Stuhlgang oder Flatulenz
Weiterhin können erhöhte Angst- und Depressionsscores zur Unterscheidung dienen, da diese eher für ein Reizdarmsyndrom sprechen. 3
Zur Verifizierung einer Divertikelkrankheit wird in den Leitlinien zusätzlich eine Schnittbildgebung (vorzugsweise mittels Ultraschall) empfohlen und auch eine Bestimmung von fäkalem Calprotectin kann hilfreich sein. Letzteres ist bei SUD meist diskret erhöht, bei RDS hingegen unauffällig. 2,3
Veränderungen im Mikrobiom bei SUD und RDS
Aufgrund ähnlicher pathophysiologischer Mechanismen, die beiden Erkrankungen zugrunde liegen, mag es Überlappungen zwischen SUD und RDS zumindest im Hinblick auf die Entstehung von Symptomen geben. Hierzu zählen die viszerale Hypersensitivität und die veränderte Kolonmotilität, die bei beiden Erkrankungen nachzuweisen sind.4 Die mikrobiell getriggerte viszerale Hypersensitivität sieht die Leitlinie zur Divertikelkrankheit zumindest zwischen postinfektiösem RDS und SUD als gemeinsamen Nenner an. 3 Untersuchungen zeigen, dass das Mikrobiom bei Patienten mit SUD eine reduzierte Anzahl der antientzündlichen Bakterienspezies Clostridium, Fusobacterium und Lactobacillaceae enthält. Diese Änderungen sind verbunden mit mukosaler Immunaktivierung und können zu einer chronischen unterschwelligen Entzündung führen. 2 Darüber hinaus zeigten verschiedene Studien die Rolle des Darmnervensystems (ENS) im Zusammenhang mit den Mikrobiomveränderungen bei Divertikelkrankheiten. In einer Studie wurde gezeigt, dass bei SUD-Patienten vermehrt Stickstoffmonoxid im Darm freigesetzt wird. An diesem Prozess sind enterische Gliazellen (EGCs) beteiligt, die in der Lage sind, mit Darmbakterien zu interagieren. Sie können zwischen pathogenen und physiologischen Bakterien unterscheiden und daraufhin unterschiedliche Immunantworten auslösen. 6 Bei RDS-Patienten gibt es ebenfalls deutliche Abweichungen in der Mikrobiotazusammensetzung im Vergleich zu Gesunden. Die Darmflora weist hier ein erhöhtes Vorkommen an Proteobacteria und Firmicutes auf, wohingegen die Anzahl an Acinetobacter und Bacteroides verringert ist. 5 Um diesen beschriebenen Mikrobiomveränderungen & Pathomechanismen entgegenzuwirken, stehen mit den mikrobiologischen Präparaten Innovall® SUD und Innovall® RDS entsprechende Therapieoptionen zur Verfügung, deren Wirksamkeit durch präklinische und klinische Untersuchungen belegt ist. 7,8